Śmierć dziecka przy porodzie

Śmierć noworodka przy porodzie

Odwlekanie przez lekarza prowadzącego poród decyzji o cesarskim cięciu w przypadku braku postępu porodu może mieć opłakane skutki. Często następstwem przedłużającego się porodu jest ciężkie niedotlenienie okołoporodowe, które może prowadzić do śmierci noworodka przy porodzie.

Przyczyną niedotlenienia okołoporodowego mogą być:

• błędy ze strony personelu medycznego prowadzącego poród
• nieprawidłowa interpretacja zapisów KTG przez personel medyczny szpitala
• nieprawidłowe podanie środków wywołujących bóle porodowe powodujące niedotlenienie macicy, łożyska i płodu
• forsowanie na siłę przez lekarza porodu siłami natury
• zbyt późna decyzja o cięciu cesarskim

Śmierć dziecka przy porodzie – inne przyczyny

Śmierć noworodka – wewnątrzmaciczne obumarcie płodu – przyczyny niegenetyczne

• Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu – do niegenetycznych przyczyn zgonów płodów należą: zakażenia wywołane przez bakterie, wirusy, krętki, pasożyty, ciężkie matczyne zakażenia ogólnoustrojowe, choroby matki, powikłania położnicze.
• Wdrożenie odpowiedniego leczenia jest uzależnione od wielu czynników.

Śmierć noworodka – wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, a zakażenie

• Zakażenia są jedną z najczęstszych przyczyn obumarcia płodu. Do bakterii, które mogą mieć związek z obumarciem płodu należą: paciorkowce z grupy B, Escherichia coli, Klebsiella, Streptococcus z grupy B, Mycoplasma hominus, Ureaplasma urealyticum, Bacteroides species.
• Najczęściej zakażenie wirusowe powodują cytomegalowirus i  parwowirus B19.

Zakażenia ogólnoustrojowe

• Na ogół zakażenia ogólnoustrojowe nie są zagrożeniem dla życia płodu.
• Wyjątkiem jest posocznica (sepsa), która może doprowadzić do niedokrwienia macicy oraz zmniejszenia perfuzji łożyska, a w konsekwencji do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu.

Śmierć noworodka – wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, a choroby matki

• Choroby towarzyszące matki są przyczyną około 10% wewnątrzmacicznych zgonów płodów.  Istotnym czynnikiem ryzyka jest cukrzyca matki.
• Szacuje się, że u ciężarnych, które chorowały na cukrzycę przed ciążą ryzyko martwego porodu jest od 2,5 do 4 razy większe. Ryzyko to występuje zarówno w przypadku I i II typu cukrzycy.
• Obumarcie płodu z cukrzycą może być spowodowane hiperglikemią, nieprawidłowym wzrastaniem lub kwasicą u płodu. Ryzyko śmierci płodu można obniżyć dzięki wyrównywaniu cukrzycy.
• Przyczyną wewnątrzmacicznego obumarcia płodu może być wiele innych chorób matki, na przykład: nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, choroby układu sercowo-naczyniowego, choroby tarczycy.
• Na ogół jednak do obumarcia płodu w przebiegu wymienionych chorób dochodzi w przypadku braku nadzoru medycznego lub ciężkiej postaci choroby.

Śmierć dziecka przy porodzie – powikłania położnicze

• Przyczynami martwych porodów są dość często powikłania natury położniczej, do których zaliczamy m.in.: krwawienie płodowo-matczyne, powikłania pępowinowe, nieprawidłowości łożyska.

Śmierć noworodka – wewnątrzmaciczne obumarcie płodu – inne przyczyny

• Do rzadkich przyczyn wewnątrzmacicznego obumarcia płodu należy konflikt serologiczny.
• Zastosowanie immunoglobuliny anty RhD i udoskonalenie metod wykrywania niedokrwistości płodu zminimalizowały, lecz nie wyeliminowały ryzyko martwego urodzenia w przypadku tej choroby.
• Inną rzadką przyczyną zgonu płodów jest uraz matki, powstały w wyniku wypadku komunikacyjnego lub aktu przemocy.

Diagnostyka niegenetycznych przyczyn martwego porodu

Badania wykonywane w przypadku podejrzenia wystąpienia niegenetycznych przyczyn zgonu płodu to m.in.:

• autopsja płodu (sekcja zwłok) – umożliwia sprecyzowanie rozpoznania w przypadkach zakażeń, niedokrwistości i niedotlenienia
• badanie histopatologiczne łożyska
• test Kleihaueram- Betkego lub cytometria przepływowa
• test antyglobulinowy
• badanie serologiczne w kierunku parwowirozy

Martwy poród – powikłania pępowinowe

• Pępowina jest przewodem, który łączy dziecko z łożyskiem i z mamą, umożliwia prawidłowy rozwój płodu.
• Nieprawidłowości w budowie pępowiny mogą: zaburzać przepływ substancji odżywczych i tlenu, być przyczyną wad rozwojowych, wewnątrzmacicznego zahamowania rozwoju płodu, uszkodzeń układu nerwowego, śmierci płodu

Martwy poród – przyczyny śmierci dziecka o okresie okołoporodowym

Powikłania pępowinowe mogą być uznane za przyczynę martwego porodu, jeśli:

• po uważnej i metodycznej diagnostyce wykluczono inne uznane przyczyny obumarcia
• istnieją dowody wskazujące na zamknięcie przepływu przez pępowinę np.: rozstrzeń kosmówki, zakrzepica w naczyniach płodowych, martwica kosmków, niedotlenienie udokumentowane w wyniku badania anatomopatologicznego płodu lub badania histopatologicznego łożyska i sznura pępowinowego

Wady sznura pępowinowego lub powikłania pępowinowe stwierdza się w 2-15% przypadków martwych porodów.

• Bardzo ważne jest zatem, aby lekarz prowadzący ciążę oraz poród bacznie obserwował pępowinę, aby jak najszybciej zareagować, gdyby działo się coś niepokojącego.
• Pomocne w prawidłowej diagnostyce pozostaje USG Dopplera, dzięki któremu widoczne są wszystkie nieprawidłowości przepływów krwi przez pępowinę.

Martwy poród – powikłania pępowinowe – rodzaje

• Należy zwrócić uwagę na fakt, że owinięcie pępowiny wokół szyi płodu stwierdza się w blisko 30% niepowikłanych ciąż.
• Kohortowe badanie Careya i Rayburna, w którym przeanalizowano 14 000 porodów, wykazało pojedyncze owinięcia pętli pępowiny wokół szyi płodu w 23,6% porodów oraz wielokrotne owinięcia w 3,7% porodów. Badanie nie potwierdziło związku między owinięciem pępowiny a obumarciem płodu.
• Podobnie mimo obecności węzłów prawdziwych rodzą się żywe noworodki. Z tego powodu zarówno owinięcie pępowiny, jak i węzeł prawdziwy pępowiny nie stanowią wystarczająco pewnej przyczyny zgonu wewnątrzmacicznego.

Najczęściej występują anomalia w budowie lub powikłania pępowinowe typu:

• pępowina jest za krótka lub za długa
• pępowina zamiast trzynaczyniowa jest dwu- lub jedno naczyniowa
• występuje zamknięcie sznura pępowinowego powodujące zatrzymanie dopływu krwi do płodu
• okresowo nawracające przerwania przepływu krwi do płodu
• na pępowinie występują węzły rzekome, fałszywe i prawdziwe
• powstały krwiaki, torbiele lub nowotwory pępowiny
• pępowina jest nieskręcona lub prawoskrętna
• utworzyła się przepuklina sznura pępowinowego
• krwawienie ze sznura pępowinowego
• wewnętrzne nieprawidłowości w budowie pępowiny
• owinięcie pępowiną w przebiegu jednokosmówkowych ciąż bliźniaczych

Martwy poród – niebezpieczne zaciśnięcie pępowiny

• W przypadku wystąpienia zagięcia lub załamania pępowiny istnieje ryzyko, że biegnące przez pępowinę naczynia krwionośne stają się mniej drożne, przez co do dziecka gorzej dociera krew.
• By temu zapobiec, naczynia są otoczone galaretowatą substancją, która sprawia, że pępowina jest sztywna i jej pełne zaciśnięcie (z zamknięciem światła naczynia) jest praktycznie niemożliwe. Mimo tych naturalnych zabezpieczeń czasami zdarza się, że pępowina zapętli się lub tworzy wewnątrz macicy supeł.
• Kiedy pępowina owinie się wokół ciała dziecka może utrudnić przebieg porodu, a gdy zaciśnie się wokół szyi, dziecku grozi niedotlenienie.